|
Повышение эффективности оказания медицинской помощи при переходе на новую систему учета работы врачей-стоматологов по клинико-статистическим группам (г. Екатеринбург)28 сентября 2015 - понедельник / комментариев: Экономика и Менеджмент в Стоматологии. No2 (46), 2015 г.
На протяжении многих лет в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда используется условная единица трудоемкости (УЕТ). Такой учет труда врачей-стоматологов был внедрен на основании приказа Минздрава СССР [6]. Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей была утверждена приказом Минздрава России от 15.11.2001 г. N 408. На основании Постановления Правительства Российской Федерации [5] были разработаны «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В качестве приложения 3 в них был включен «Классификатор основных стоматологических лечебнодиагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)». Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной – 25 УЕТ в смену, при этом принималось, что 1 УЕТ в терапии и хирургии – это время, затраченное врачом на 1 пломбу по поводу среднего кариеса (1 класс по Блэку), равное 15 мин, 1 УЕТ в ортопедии и ортодонтии – время изготовления 1 стальной штампованной коронки, равное 60 мин. клинического времени, а 1 УЕТ для зубных техников – время изготовления 1 стальной штампованной коронки, равное 60 мин. технического времени [7]. Сама система градации трудозатрат уникальна и не потеряла свою актуальность на протяжении почти 100 лет. Однако, за время существования данной системы учета помощи значительно поменялись принципы оказания этой самой помощи по целому ряду направлений: это и появление новых материалов, и формирование новых подходов в эндодонтическом и пародонтологическом лечении. Формированию новой системы оплаты и учета стоматологической помощи в системе ОМС послужила низкая эффективность уже существующей системы. До настоящего времени учет оказанных услуг в рамках программы госгарантий проводился по посещениям в зависимости от их трудоемкости. При такой системе врачу выгодно было растягивать лечение каждого пациента, максимально увеличивая количество посещений. Изменить сложившуюся ситуацию можно было, только поменяв подходы к формированию системы оплаты труда стоматологов. В основе таких изменений медицинской помощи вообще, и стоматологической, в частности лежит идея объединения большого количества уникальных элементов в ограниченные по количеству группы с определенными схожими чертами. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что медицинская помощь становится “пациенто-ориентированной”, так как граждане приобретают возможность получить значительный или необходимый объем помощи за малое количество посещений. Еще одной задачей применения этого метода было снижение стимулов для оказания «избыточного» количества медицинских услуг. Именно с этой целью был предложен принцип формирования системы клиникостатистических групп в стоматологии. Актуальность создания такой системы подтверждается и тем фактом, что 27 декабря 2013 г. Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем послании Федеральному собранию поручил “разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих, в частности, через внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на основе клиникостатистических групп.” Учитывая реальную потребность в создании новой системы учета работы стоматологов в системе ОМС, нами совместно ТФОМС и Министерством здравоохранения Свердловской области были сформированы КСГ, применяемые в стоматологии. При внедрении данной системы подразумевается, что оплата проводится по законченному случаю. Что же такое клиникостатистическая группа заболеваний (КСГ)? Это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). При внедрении данной системы учитывался её использования для оплаты лечения общесоматической патологии и только в условиях оказания стационарной помощи. При этом законченным случаем лечения считается обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2), когда цель обращения достигнута. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений. Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение. На первом этапе все стоматологические заболевания формировались в КСГ, на основании средней затратоемкости лечения пациентов и диагноза по МКБ 10. По данным официальной статистической отчетности («Талон амбулаторного пациента») за предыдущий 3летний период была проанализирована частота посещений с профилактической целью и обращений по заболеванию по основным классам болезней. Для получения числа посещений в одном обращении пациента в амбулаторнополиклиническое учреждение, врачебной специальности и диагноза обобщались такие параметры «Талона амбулаторного пациента», как:
Анализ накопленного статистического материала позволил получить информацию, касающуюся кратности числа посещений в каждом случае обращения по классам болезней, специальностям, по заболеваниям, а также учитывалась усредненная кратность манипуляций при лечении каждой нозологической формы. На основании сделанного анализа были сформированы несколько подразделов: те-рапевтические, хирургические, клиникостатистические группы заболеваний и клиникостатистические группы по детской стоматологии. Так, при оказании терапевтической стоматологической помощи было выделено 4 группы заболеваний (табл. 1). Таблица 1. Клинико-статистические группы, применяемые в терапевтической стоматологии
В детской стоматологии сохранились аналогичные группы, применяемые при оказании стоматологической помощи детям, с дополнением КСГ, применяемой при лечении зубов с несформированными корнями или зубы, подвергающиеся физиологической резорбции. Таким образом, данный раздел представлен 5 группами (табл. 2). Таблица 2. Клинико-статистические группы, применяемые в детской стоматологии
Наибольшие трудности возникли при формировании КСГ в стоматологии при оказании хирургической помощи. Это было обусловлено неоднородностью и разнообразием структуры оказания помощи в данном разделе стоматологии. Поэтому группы примерно сортировались в зависимости от трудоемкости проводимого лечения. В данном разделе сформировалось еще 11 групп заболеваний (табл. 3). Таблица 3. Клинико-статистические группы, применяемые в хирургической стоматологии
Таким образом, сформировалась система из 21 клиникостатистической группы. Для каждой группы заболеваний нами были составлены 3 таблицы: 1. Соответствие стандартам оказания помощи согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. N 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг” (табл. 4). Таблица 4. Коды медицинских услуг, входящие в стандарт оказания стоматологической помощи поклинико-статистическим группам, применяемым в терапевтической стоматологии
2. Усредненная кратность манипуляции, применяемых при лечении заболеваний, входящих в состав КСГ, применяемые материалы. Эта таблица составлялась для вычисления среднего показателя затратоем кости КСГ, выраженной в УЕТ и в денежном эквиваленте (табл. 5). Таблица 5. Проводимые манипуляции и используемые материалы при оказании стоматологической помощи на терапевтическом приеме***
3. Третья таблица представляла собой список всех заболеваний, входящих в данную группу с описанием кратности посещений и примерных врачебных манипуляций, проводимых в каждое посещение. Эта таблица предназначалась в большей степени для практикующих врачей и по сути являлась тактикой действия при оказании стоматологической помощи пациенту с конкретным заболеванием (табл. 6). Таблица 6. Особенности лечения отдельных нозологических форм, входящих в КСГ при оказании терапевтической стоматологической помощи
*** - лечение пульпита биологическим методом В соответствии с вышесказанным отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ10 и производимыми лечебными манипуляциями. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько вмешательств, оплата осуществляется по нескольким клинико-статистическим группам заболеваний. На предварительном этапе формирования системы клиникостатистических групп, активное участие в её доработке с внесением поправок проводилось всем стоматологическим сообществом Свердловской области. Так как окончательная модель функционирования данной системы была бы не возможна без апробирования её на практике, внедрением работы по КСГ на данном этапе стало проведение пилотного проекта с ноября 2014 г. по январь 2015 г., на территории 3 крупных стоматологических поликлиник Свердловской области. Анализ проведения нами пилотного проекта [8] показал высокую эффективность работы данной системы как для самих МО, так и для обслуживаемого населения. В тоже время были выявлены незначительные недоработки, устранение которых позволило сделать работу в рамках КСГ более оптимальной. Основное преимущество, выявленное при работе уже в рамках пилотного проекта, это – пациентоориентированная политика, так как пациент получает максимум стоматологической помощи за одно посещение. Большим опасением при вступлении в пилотный проект для его организаторов и участников был вопрос о достаточности финансирования при переходе на новую систему оплаты, так как в условиях одноканального финансирования было важно насколько рационально и правильно был произведен расчет тарифов и насколько быстро участникам пилотного проекта удастся адаптироваться к работе в данной системе. Всем известно, что сумма, выделяемая ФОМС конкретному региону для оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий, конечна и распределяется по определенным видам помощи по рекомендованным Федеральным фондом подушевым нормативам. Соответственно выделяемой сумме, вся помощь в рамках стоматологии была пропорционально поделена среди КСГ в зависимости от трудозатратности каждой группы. Для Свердловской области стоимость тарифов распределилась следующим образом (табл. 7). Таблица 7. Базовые тарифы случаев лечения стоматологических заболеваний по КСГ в амбулаторных условиях
Поскольку субъекты Российской Федерации самостоятельно решают вопрос о выборе конкретных способов оплаты медицинской помощи в рамках ТПГГ, способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников [11]. Такое соглашение было заключено на территории Свердловской области, при внедрении приказа о работе всех стоматологических поликлиник по системе КСГ в рамках программы госгарантий. Это и определяет в настоящее время оплату стоматологической помощи по законченному случаю [12]. В соответствии с этим документом все учреждения, оказывающие стоматологическую помощь населению Свердловской области в рамках ОМС, с 01 января 2015 г. перешли на систему оплаты по законченному случаю. Конечно, как при внедрении всего нового, пришлось ломать стереотипы в сознании как руководителей, так и практикующих врачей, привыкших работать по принципу “кратковременных посещений” в рамках ОМС. Возник ряд трудностей по планированию количества посещений как для всех стоматологических организаций области, так и внутри самих поликлиник/отделений и для отдельных врачей. На сегодняшний день многие вопросы работы в новой системе уже урегулированы, какието находятся в стадии разрешения, иные ждут своего решения, или возникают вновь. Тем не менее, все стоматологические учреждения области с достаточно высокой степенью эффективности работают в рамках созданной системы. К уже опробованным нами видам помощи, согласно внесенным в основной приказ изменениям добавились врачиортодонты, оказывающие стоматологическую помощь детям с ортодонтическими проблемами, сопровождающимися нарушением функций дыхания и жевания. В целях дальнейшего совершенствования способов оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках вышеуказанных нововведений участникам программ, территориальному фонду обязательного медицинского страхования следует осуществлять постоянный мониторинг применения рекомендованных способов оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе КСГ. Мы надеемся, что созданная система оплаты стоматологической помощи по КСГ будет выгодна не только для пациентов и учреждений, оказывающих стоматологическую помощь, но и для самих организаторов здравоохранения, поскольку позволяет сравнивать работу учреждений, оказывающих стоматологическую помощь в рамках ОМС и потребление ими ресурсов. Система формирования групп заболеваний призвана стимулировать увеличение эффективности и препятствовать оказанию ненужных услуг и, самое главное, позволяет пациенту получить максимальный объем стоматологической помощи в рамках одного посещения, т.е. преодолеть некоторые недостатки ранее применяемых систем оплаты. Список сокращений ПГГ – программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ТПГГ – территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ОМС – обязательное медицинское страхование. РФ – Российская Федерация. Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации. ФФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Закон No 323ФЗ – Федеральный Закон от 21.11.2011 No 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Закон No 326ФЗ – Федеральный Закон от 29.11.2010 No 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». МО – медицинская организация. СМО – страховая медицинская организация. СМП – стационарная медицинская помощь. ПМСП – первичная медикосанитарная помощь. АМП – амбулаторная медицинская помощь. АПУ – амбулаторнополиклиническое учреждение. КМП – качество медицинской помощи. КСГ – клиникостатистическая группа болезней. УЕТ – условная единица трудоемкости. МКБ10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр). Литература 1. Перхов В.И., Стебунова Р.В. Анализ зарубежного опыта использования групповых экономических стандартов при оплате больничной помощи // Материалы 7 международной научнопрактической конференции «Ключевые вопросы современной науки». – 2011. Том 10. София. – С. 5257. 2. Письмо Минздрава России 8.11.2013 No 11/9/10/28309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2014г.». 3. Письмо ФФОМС от 13.12.2013, No 8404/21– 4/и «Инструкция по группировке случаев оказания помощи в КСГ» (в редакции от 24.12.2013). 4. Постановления Правительства Российской Федерации от 24.07.2001 г. N 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». 5. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013, N 932«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 20152016 гг.». 6. Приказ Минздрава СССР от 25.01.1988 г. N 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема». 7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. No 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». 8. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области No1366п от 22 октября 2014 г. «О проведении пилотного проекта по реализации приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 31 июля 2014 г. No993п «Об утверждении клиникостатистических групп заболеваний при оказании медицинской помощи взрослому и детскому населению Свердловской области при стоматологических заболеваниях». 9. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области No993п от 31 июля 2014 года «Об утверждении клиникостатистических групп заболеваний при оказании медицинской помощи взрослому и детскому населению Свердловской области при стоматологических заболеваниях». 10. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 No 191 «О рабочей группе по методологическому обеспечению внедрения оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания в соответствии с тарифами, определенными по группам, объединяющим заболевания (клиникостатистические группы заболеваний)». 11. Рекомендации Минздрава России и ФФОМС по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клиникостатистических (КСГ) и клинико-профильных (КПГ) за счет средств ОМС». 12. Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 г. Приложение 10. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
